Representante, padres de hijo menor de edad solicita copia de Antecedentes Clínicos

Si eres representante legal o padre/madre de un menor de edad y necesitas solicitar sus antecedentes clínicos, deberás completar un formulario con los datos del menor y presentar la documentación que acredite tu relación. Este proceso asegura que la información sea gestionada.

Completa el siguiente formulario solicitar documentos de Antecedentes Clínicos:

Nombre del paciente(Obligatorio)

Rut del paciente(Obligatorio)

Teléfono(Obligatorio)

Correo electrónico(Obligatorio)

Documentos solicitados(Obligatorio)

Ficha clínica ambulatoria

Protocolo operatorio Pabellón de Cirugía Menor

Informe de Endoscopía/Colonoscopía

Consentimientos informados

Motivo de solicitud de antecedentes clínicos(Obligatorio)

Reembolso de Seguro

Reembolso de Isapre

Solicitud de la Superintendecia de Salud

Trámites legales

Trámites personales

Nombre del solicitante(Obligatorio)

Rut del solicitante(Obligatorio)

Adjuntar cédula de identidad del SOLICITANTE por ambos lados(Obligatorio)

Tipos de archivos aceptados: jpg, png, pdf, Tamaño máximo de archivo: 50 MB.

Adjuntar Autorización para la solicitud de antecedentes firmado por el SOLICITANTE(Obligatorio)

Tipos de archivos aceptados: jpg, png, pdf, Tamaño máximo de archivo: 50 MB.

Adjuntar certificado de nacimiento del PACIENTE o libreta de familia(Obligatorio)

Tipos de archivos aceptados: jpg, png, pdf, Tamaño máximo de archivo: 50 MB.

Adjuntar cédula de identidad del PACIENTE por ambos lados(Obligatorio)

Tipos de archivos aceptados: jpg, png, pdf, Tamaño máximo de archivo: 50 MB.

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